正中神经束支移位修复桡神经

对于严重桡神经损伤，无论是直接修复还是神经移植其修复效果极差，采用屈肌移位以早期活动有效伸指、伸拇和伸腕功能是有效解决办法。目前最常采用的移植方法是旋前圆肌代伸腕、掌长肌代伸拇、桡侧或尺侧屈腕肌代伸指，这种移植方法可以获得相对有效而可靠的伸指、伸拇和伸腕功能，在临床应用较为广泛。但是这种方法存在以下几个主要问题。

1）力弱，且不能持久；2）不能同时伸腕和伸指；3）伸指功能不能细化，缺乏单独伸指能力；4）由于肌腱移位而损失了腕关节最重要的桡背伸-尺掌屈的轴向运动。

因此，尽管肌腱移位术后尽管获得了粗大的伸腕、伸指和伸拇动作，但是其力量差、不能持久而且缺乏对伸指功能的单独操控力，因此不能完成某些日常生活和工作所需要的动作比如（用单独手指）指人示物、使用鼠标、弹奏乐器、行军礼以及开枪射击等等，患者往往需要对其生活习惯和工作进行调整，并造成诸多不便和痛苦。这些与目前大家所追求的高质量生活相背离。因此，肌腱移位并非修复桡神经损伤后功能障碍的理想方法,迫切需要更好的修复方法使患者获得更好的手功能。

神经束支移位就是选择性切取供体神经的部分神经束以修复损伤的神经功能，Oberlin首次提出了这种概念，并成功采用尺神经束支移位重建屈肘功能。其后这种概念应用范围逐渐扩大，并用于严重桡神经损伤功能性重建。研究证实，正中神经在肘部逐渐分支，根据解剖研究，其指浅屈肌肌支有“富裕”肌支可用于移植，在不需要用于今后的肌腱移位的情况下，PL、旋前方肌和FCR的肌支也可用于移位。我们按照如下适应症修复严重的桡神经损伤，获得了较为满意的手术效果。

适应症：1）高位撕脱伤；2）桡神经沟近端损伤；3）缺损超过8-10cm；4）伴有上臂软组织严重碾挫伤、缺损、感染和大面积瘢痕或（和）骨痂形成；5）损伤至修复前的时间超过1年。同时需要：1）患者的伸肌肌肉良好，伸肌腱及滑车系统良好；2）供体神经功能正常或基本正常。

我们采用旋前圆肌肌支修复桡侧腕短伸肌肌支、指浅屈肌肌支修复骨间后神经，术后4月伸腕功能开始恢复，术后6月伸指功能开始恢复，但术后1年，除示指伸指稍力弱外，其余手指伸直功能恢复良好（图1~3）。

我们认为研究具有如下优点。

1）、对供体神经功能不损失或很小损伤；

2）神经直接缝合且距离较短，神经恢复时间较短；

3）、伸肌组而不是仅仅少数肌肉的功能得以恢复，因此不仅能获得伸腕、伸拇、伸指功能的恢复，并且其力量、运动幅度都明显优于肌腱移位，接近或媲美神经直接缝合的效果；

4）、能够单独控制伸指动作，加上手部整体力量的提高，从而使手功能大大改善；能够完成采用肌腱移位所不能完成的诸如指人（物）、使用鼠标、弹奏乐器、行军礼以及开枪射击等动作；

5）手术在神经损伤的早期进行，缩短了患者功能障碍的时间，减少了因外伤带来的各种损伤；

6）、手术方法简单，手术损伤小。

图1：术后1年，伸腕功能良好，由于尺侧屈腕肌保留，腕部动作平衡良好

图2：术后1年，伸指功能大部分恢复，示指伸指力量稍差

图3：术后1年，伸拇功能恢复良好