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【科普创新月】使用这类药物治疗骨质疏松要考虑口腔情况
药物治疗对于大家来说已经不再陌生，患有慢性疾病的患者甚至要终身服药。目前市面上药品繁多，除了医生、药师、护士告知其用药方式后，有多少患者会主动查看药品内的药品说明书？又有多少患者能看懂说明书中写的都是什么意思？目前各大医院均设立用药咨询中心，从而可更好的帮助各位患者正确用药，合理用药。
今天讲一下长期服用一种治疗骨质疏松的药品时，要注意患者的口腔科情况。
阿仑膦酸钠片
药品说明书中的注意事项下有如下一条：“颌骨坏死。在服用包括本品的双膦酸盐的患者中，可自发报告颌骨坏死（ONJ），这一般与拔牙和／或局部感染伴愈合延迟相关。颌骨坏死的已知风险因素包括侵入性牙齿治疗（如，拔牙、种植牙、骨科手术）、癌症诊断、伴随治疗（如化疗、皮质类固醇药物、血管生成抑制剂）、口腔卫生差、伴随疾病（如牙周病和／或先前存在的牙齿疾病、贫血、凝血病、感染、假牙不合）。”
说明书上写的这么吓人，那么作为长期使用双膦酸盐类药物的患者，对于口腔方面的任何治疗是不是都不能进行了呢？
01、双膦酸盐类药物是什么？
双膦酸盐类(bisphosphonates，BPs)药物是一种强有力的破骨细胞抑制剂，临床上被广泛应用于预防或治疗由破骨细胞活性增强所致的各种骨质降解类疾病，如骨质疏松症、Paget’s病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移及肿瘤源性高钙血症等。
目前临床上BPs常用的是第二、三代，如唑来膦酸、阿仑膦酸、帕米膦酸等。
02、用双膦酸盐类药物对于口腔治疗有什么影响？
双膦酸盐类药物可以抑制破骨细胞，降低肿瘤细胞引起的骨转移灶的溶骨性破坏。由于在正常骨组织中，成骨细胞和破骨细胞维持动态平衡，但在口腔治疗过程中，双膦酸盐抑制了颌骨在病损后的破骨细胞的活动，使骨改建的病理生理过程无法完成；造成颌骨尤其是牙槽骨在牙槽手术后骨的修复不能进行，引起经久不愈的感染。随着双膦酸盐的长期使用，患者会出现颌骨骨坏死这一严重的并发症。
03、双膦酸盐相关性颌骨坏死易感因素
双膦酸盐相关性颌骨坏死的危险因素众多，可分为全身及局部危险因素。
全身性的危险因素包括恶性肿瘤、全身放化疗、大剂量长疗程使用BPs药物、类固醇激素的使用以及抗血管再生药物治疗、糖尿病、肥胖、嗜烟酗酒及营养状况等。
局部危险因素有口腔颌面外科操作，如拔牙，种植体植入；牙周手术；不良修复体造成口腔黏膜破溃；牙体牙髓治疗、口腔卫生不良等。
在接受双膦酸盐治疗期间伴有牙拔除患者，发生颌骨坏死是未进行牙拔除患者的16-44倍。不同药物、给药方式引起颌骨坏死概率不同，绝大多数( 超过90%) 发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。
BPs类药物引起颌骨坏死有如下特点：
1：含氮类双膦酸盐引起的颌骨坏死率明显高于非含氮类双膦酸盐。
含氮类双膦酸盐药物包括帕米膦酸二钠、唑来膦酸钠和阿仑膦酸钠等。
非含氮类双膦酸盐药物包括依替膦酸钠、氯膦酸钠和替鲁膦酸钠等。
2：静脉用药高于口服用药
口服双膦酸盐常用于治疗骨质疏松，颌骨坏死的发生率为0.01%-0.04%。
静脉注射双膦酸盐的肿瘤患者，发生率不等，约1%～15%。
04、如果存在口腔问题，口服用药的骨质疏松患者如何使用双膦酸盐类药物？
建议准备接受双膦酸盐类药物治疗的患者在治疗前接受全面的口腔评估，治疗牙体、牙周疾病，拔除不能保留的患牙，重新评价和调整修复体，口腔状况良好后，开始双膦酸盐类药物治疗。
对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。
中国指南
在开始抗骨吸收治疗前完成必要的口腔手术，在口腔手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，拔牙后正确闭合创面，保持良好的口腔卫生。
对存在下颌骨坏死的高风险患者( 伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等) 需要复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3～6 个月后，再实施口腔手术，术后3 个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。
美国、韩国指南
对于口服双膦酸盐类药物少于2年且无任何危险因素的患者，侵入性牙科手术可以在没有停药的情况下进行。
对于口服双膦酸盐类药物超过3年或者伴随危险因素的患者，在牙槽手术前停用该类药物2-4个月是必需的，且建议在口腔内伤口痊愈后再开始使用双膦酸盐类药物，有助于预防骨坏死的发生。
最终如何进行治疗，需要专科医生对患者进行相应评估再做进一步确定。
文丨刘畅
团队成员
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蒋协远
职称：主任医师
擅长： 肘部骨折，肘僵硬与畸形，四肢骨折
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陈海翎
职称：主任医师
擅长： 擅长原发性骨质疏松及继发性骨质疏松及骨折的鉴别诊断、预防与治疗；骨代谢疾病、糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、肾上…
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贺良
职称：主任医师
擅长： 老年骨折，骨质疏松，骨折与损伤
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张自琴
职称：主任医师
擅长： 乳腺及甲状腺及甲状旁腺疾病、骨质疏松
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程晓光
职称：主任医师
擅长： 骨放射学
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梁志齐
职称：主任医师
擅长： 中医内科、妇科、儿科、杂病、亚健康状态、骨质疏松症
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张萍
职称：主任医师
擅长： 擅长诊治各种老年疾病，尤其擅长老年心血管疾病、老年骨质疏松症诊治及老年围手术期评估与管理
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邓微
职称：主任医师
擅长： 糖尿病，糖尿病合并脂肪肝、肥胖症。多囊卵巢综合征。骨质疏松，骨骼畸形，脆性骨折一体化管理。继发骨质疏松筛查，再发骨折预防…
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田兆兴
职称：主任医师
擅长： 危重症疾病；综合内科疾病；骨质疏松。急重症：各种原因晕厥、呼吸困难、胸痛、腹痛、胸腹腔积液、消化道出血、血栓性疾病、发热…
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宋丽清
职称：副主任医师
擅长： 老年病、老年神经内科，主要诊治疾病：脑血管病、帕金森氏病、痴呆、抑郁及骨质疏松诊治等。
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李晓玉
职称：副主任医师
擅长： 老年糖尿病、骨质疏松症及老年甲状腺疾病的诊治
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陈志刚
职称：副主任药师
擅长： 药品质量研究、临床药理、医院药学
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宋慧
职称：副主任医师
擅长： 风湿免疫性疾病
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陈狄
职称：副主任医师
擅长： 骨质疏松、高血压、高血脂及相关疾病
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王红
职称：主任医师
擅长： 内分泌科常见病的诊治，尤其擅长糖尿病及并发症的诊治，糖尿病骨科手术围手术期血糖管理；甲状腺疾病、痛风、骨质疏松症的诊断、…
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李宁
职称：副主任医师
擅长： 髋部骨折、老年骨折、骨质疏松及代谢性骨病相关骨折，以及其他骨盆与四肢骨折等
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陈佳
职称：副主任医师
擅长： 骨质疏松诊断、治疗及全程管理，骨折内科治疗及再发骨折预防；成骨不全、畸形性骨炎、佝偻病及骨软化症，甲状旁腺疾病等代谢性骨…
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李新萍
职称：主任医师
擅长： 骨质疏松、脆性骨折的诊治及预防；老年跌倒、甲旁亢、低磷等代谢性骨病的诊治；骨质疏松运动处方指导。
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董丽
职称：副主任医师
擅长： 围绝经期及绝境后骨质疏松，更年期保健及疾病筛查，卵巢早衰
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贺良教授知名专家团队
职称：副主任医师
擅长： 骨质疏松
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副主任医师
职称：副主任医师
擅长： 骨质疏松
