骨质疏松是目前非常多见的一种疾病，很多患者认为平时多补充些钙就可以，殊不知如不及时治疗它会导致患者疼痛、脊柱变形或骨折，严重影响患者生活质量。骨质疏松症是由多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病，因此治疗起来也不是一件简单的事，需要多方面入手、多科室协作治疗。

积水潭骨质疏松诊疗研究中心团队

2021年8月，北京积水潭医院成立骨质疏松诊疗研究中心。该中心完全实行多学科诊疗模式（MDT），对院内资源进行整合，骨质疏松相关专业医生集中出诊，充分发挥慢病防治方面的优势，结合放射科、麻醉科、老年科等相关科室，达到行之有效的骨质疏松诊疗。如果一个患者需要多科共同制定方案或者病情疑难，会由相关科室共同讨论后确诊或者制定诊疗方案。患者一旦进入MDT诊疗模式，他面对的就不再仅是一个接诊医生，而是一个诊疗专家团队，得到的是更及时、更规范的治疗，这就是骨质疏松诊疗和管理的“积水潭模式”。

骨质疏松诊疗研究中心的特色模式

北京积水潭医院院长、骨质疏松诊疗研究中心主任蒋协远教授谈到，提升诊疗效率、改善医疗服务，是北京积水潭医院所坚持的理念。

近年来，我国人口老龄化日益加剧，60岁及以上人口占到总人口的18.7%，到2031年甚至将达到3亿，庞大的老年群体给家庭和社会带来了巨大的负担。老年人口的增多引起老年患病率的提升，尤其是骨病患者的增加。北京积水潭医院骨科手术量在亚洲地区名列前茅，术前及术中已经积极开展围手术期多科协作，但是目前门诊及手术出院患者在骨科及内科综合管理方面还需要更加完善，各科室之间的转诊体系也需要更加顺畅。

工作中的蒋协远院长

为此，北京积水潭医院成立了具有特色诊疗模式的骨质疏松诊疗研究中心，该中心旨在整合院内医疗资源，加强多学科综合管理，规范诊疗流程及科研平台建设，不断提升骨质疏松患者的就医体验。

实际上，早在1995年，北京积水潭医院就成立了骨质疏松门诊，由内科、骨科、妇产科、外科、中医科等在内的多科团队组成。经过二十余年的临床实践，骨质疏松门诊在骨质疏松防治方面总结出丰富的临床经验。到目前为止，已接诊病人10000余例，积累骨密度资料22000余例。其中有很多是合并骨折的严重骨质疏松患者。

骨质疏松门诊在诊治大量的骨质疏松患者的同时，也成为对骨质疏松特殊人群进行调查和预防宣教的窗口，为进一步开展对骨代谢与骨质疏松的深入研究和对流行病学调查奠定了坚实基础。骨质疏松门诊的专家以及技术人员积极参加国内、外学术交流活动，二十多年来，利用骨质疏松门诊的条件和病历发表了大量文章，在国内外有较大影响。

而骨质疏松诊疗研究中心则是在骨质疏松门诊良好的基础上成立的，目的就是建立北京积水潭医院特色骨质疏松与骨质疏松性骨折诊疗模式，推动临床及科研发展。蒋协远院长表示，搭载此平台可以对相关科室医护人员进行规范化诊疗培训、科研学术交流，同时为患者进行健康教育。与此同时，建立智能信息化管理平台，对院内病历系统进行大数据分析，自动对脆性骨折患者实行智能化随诊管理，建立脆性骨折生物样本库。预期建立符合中国国情的规范化、标准化、智能化的管理模式和临床路径，推动临床和科研发展，为合理应用医疗资源，优化相关医保政策做出参考。

研究中心的布局、流程及结构优化

多科室的合作可以为诊疗打好“地基”，但内部的“装修”仍需要进一步优化医疗布局。关于骨质疏松诊疗研究中心的布局，骨质疏松诊疗研究中心主任助理李宁强调，骨质疏松诊疗研究中心在三院区（新街口院区、回龙观院区和新龙泽院区）均设有骨质疏松门诊，由各科骨质疏松相关专业医生出诊。新街口院区及新龙泽院区设有专门诊区，由骨质疏松相关专业医师共同出诊，而回龙观院区在各专业相关诊区分散出诊。

刚刚重新调整的新街口院区骨质疏松诊区位于门诊4层，而新龙泽诊区位于门诊5层C4通道。骨质疏松诊疗研究中心患者如需住院治疗，在新龙泽院区及回龙观院区依托内分泌病房，在新街口院区依托老年科病房，科研方面将建立患者数据库，同时依托院内中心实验室开展相关观察、随访等研究。

工作中的李宁

为优化就诊流程，体现“以病人为中心”的理念，“骨质疏松诊疗研究中心和骨科门诊建立双向转诊制度，由接诊医生确定患者是否需要转诊，并在诊间为患者直接开具预约号，由此解决患者挂号难、挂号不准确的困难，切实确保以患者为中心的就诊流程优化，改善患者就诊体验。” 骨质疏松诊疗研究中心主任助理陈佳这样说。

骨质疏松诊疗研究中心诊疗范围包括：原发及继发性骨质疏松症、骨质疏松性骨折内科治疗及全程管理、各种代谢性骨病及肢体畸形矫正、肌少症、骨质疏松疑难病例多科会诊等。同时开展肌力测定、跌倒风险筛查、步态评估、基因测定、营养运动指导等项目，充分发挥院内资源为患者服务。

蒋协远院长、陈佳主任助理及其他团队成员

目前骨质疏松诊疗研究中心由主任助理李宁和陈佳共同协调日常临床及科研工作，另外中心还设有1名科研护士岗位，协助出诊医师进行患者评估、跌倒筛查、健康宣教、随诊提醒及骨折联络服务等。

全方位、多层次、宽领域的优化配合，真正打造出便民利民的就诊流程，这是北京积水潭医院“以患者为中心”理念的直观体现，亦是对MDT模式的生动诠释

1+1＞2的MDT模式

骨质疏松诊疗研究中心在充分借鉴和积累先进经验的基础上，通过团队坚持不懈的努力，让MDT模式在北京积水潭医院落地生根。

在骨质疏松诊疗整个环节，准确诊断是第一步，是治疗的前提。“骨质疏松主要是随着年龄增加以后，骨量会丢失，在骨丢失的过程中没有任何症状，静悄悄的进行，所以必须要去做骨密度的测量，才能发现骨丢失的情况。”北京积水潭医院放射科主任程晓光教授表示，对于骨质疏松早期诊断来讲，在没有发生骨折之前，一定要通过骨密度测量来确诊是否有骨质疏松，通过早期发现、早期干预最终预防骨折的发生。

骨质疏松的诊断方法有两种，一个是双能X线，另外一个是定量CT，前者可以作为骨质疏松的早期筛查，但这个检查普及率不高，“为了弥补不足，定量CT有其独特的优势，可以在进行其他目的CT检测的同时，对骨密度进行测量。未来，采用CT检查进行骨质疏松等慢病筛查中具有很大潜力。”程晓光教授谈到。

工作中的程晓光教授

诊断为骨质疏松需要积极干预和治疗，否则就可能导致骨质疏松性骨折。针对骨质疏松性骨折患者尽早进行规范性评估和治疗是十分必要的。在无绝对手术禁忌的情况下应尽快手术，而术前的麻醉评估显得尤为重要。但给老年骨质疏松骨折患者麻醉并不简单，因为老年大多合并有多种疾病，比如心脑血管疾病、肺部疾病等，这些问题都会给麻醉带来一定的困难，麻醉科医生除了要关注手术本身，还要关注患者自身，既要保证他原有问题不加重，还要保证他能度过手术这一关。

在北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授看来，面对老年骨质疏松骨折病人麻醉是一个双重困难：第一要全面监测病人的状态，比如循环功能能否满足重要脏器的需求；第二要关注手术对病人的影响，失血多不多，红细胞够不够用等。

工作中的王庚教授

“在这些严密监测的前提之下，我们才能够及时了解到患者的一个真实状况，并制定一个符合病人麻醉的计划，以及在麻醉实施过程当中，及时根据他的情况变化进行调整，为手术顺利进行提供了非常重要的帮助。”王庚教授讲道。

“整合全院资源对骨质疏松问题进行统一的协调和管理，是一件非常有意义的事情，而我们老年科在骨质疏松MDT诊疗过程中也起着非常重要的作用。”北京积水潭医院老年科主任张萍教授表示，早在2012年，老年科就参与了整个骨质疏松诊疗工作，所以老年科和骨质疏松门诊有着深厚的渊源。

工作中的张萍教授

“骨质疏松诊疗研究中心成立以后，我们老年科有一个团队负责在北京积水潭医院新街口院区骨质疏松门诊出诊。另外，我们还有老年骨质疏松病房收治一些疑难或诊断不清病人，包括住院和诊治。再有就是老年髋部骨折围手术期的诊疗和护理工作。”张萍教授希望在老年骨质疏松诊疗过程中，老年科通过发挥自身的优势更好地服务于患者。

老年髋部骨折的“扬帆”计划

北京积水潭医院力求以病人为中心，致力于创建更高效、更合理、更便捷的流程化的诊疗模式。这需要依照病况有的放矢，精准攻破。对于骨折发生1年内死亡率高达20%-30%，被称为“人生最后一次骨折”的老年髋部骨折而言，北京积水潭医院在2015年就开始了以老年髋部骨折为重点项目的“扬帆”计划。

“这个计划采取共管模式，由创伤科与老年科一起共同管理病人，目的是优化髋部骨折的治疗流程”，北京积水潭医院副院长吴新宝教授表示，老年髋部骨折病人高龄、并发症多，身体基础情况差，所以如果按照原来的模式去治疗，病人的并发症和死亡率将大大增加。

工作中的吴新宝副院长

为此，需要在最短时间内完成手术，如果病人条件允许，且在正常工作时间内，应于入院后尽快进行手术，以最大程度地减少骨折带来的损害。“老年髋部骨折病人来了，手术刻不容缓，身体和心理状况不容许等待过长时间，所以我们给髋部骨折病人开通了绿色通道，让病人尽快得到治疗。”吴新宝副院长强调，面对髋部骨折病人，耽误时间，就是耽误生命。

一般情况下，当65岁以上老年患者急诊就诊后首先明确髋部骨折诊断，然后即刻进入老年髋部骨折绿色通道，由创伤骨科、急诊内科、麻醉科迅速评估，如无明确手术禁忌症则安排入院手术，入院后48小时内手术率可达80%以上，平均住院日5天以内。

关于老年髋部骨折治疗的难点，北京积水潭医院创伤骨科副主任公茂琪教授表示，相较于其他骨折，髋部骨折病人手术风险高，因为高龄病人本身就有高血压、糖尿病、心脏病、肺病等，很多病在过去都是手术禁忌症，虽然现代医疗技术发达，但是相较于年轻人，老年髋部骨折病人手术风险还是比较大。“老年骨质疏松性骨折对骨科手术来说，想把它固定得非常牢固，让病人很早地就活动起来，甚至负重行走，这本身就有一定困难，因为如果固定得不牢固就很难达到手术治疗的效果和目的。”公茂琪教授谈到。

工作中的公茂琪教授

老年髋部骨折治疗有难度，需要通过“共管”模式进行攻克，将老年科和麻醉科的术前评估提前到急诊阶段。吴新宝副院长表示，病人不只是属于创伤科，也是老年科、麻醉科、血液科的病人，谁都责无旁贷。“这就解决了这么多年卡脖子的问题，通过制度制约来实现共管，实现了前所未有的完美配合，大大提高了老年髋部骨折的治疗效率和效果。”

术前评估既要保证病人安全，又要保证最短时间。来自北京积水潭医院老年科主任张萍教授谈到， 老年人髋部骨折手术是陷阱最多的手术，一体多病、老年综合症以及老年人的功能障碍都会影响手术和手术的效果，所以必须做好老年围手术期的管理护理和康复工作。为此，张萍教授提出了三步走战略。第一步，术前需要充分和病人及家属沟通，评估风险受益比，如果手术能获益，就建议老人尽快做手术，尽快恢复到跌倒之前的状态。第二步，老年科需要在术前就将病人稳定在一个相对稳定的状态，比如血压、血糖、水电解质等，这样病人处于最佳状态，手术风险也会降到最低。第三步，术后老年科医生要观察病人是否有突发情况，比如心率加快、出现心衰等，我们要尽快做出判断并给予相应处理，以减少并发症的发生，保证术后尽快康复。在卧床急性期，老年科还会给病人进行减少骨丢失的急性措施，提高骨密度，以预防下一次骨折。

是“扬帆计划”的“共管”模式给予的灵感，也是经验的引领和总结，让骨质疏松诊疗研究中心的MDT诊疗模式得以在北京积水潭医院落实并强化，这种交叉、整合、集中的诊疗模式会让越来越多的患者从中受益。

从当初各管各的模式，到现在的多学科共管模式，看似“天方夜谭”的事情，却在北京积水潭医院一步一个脚印中成为现实。一心为患者，百步不觉艰。在医疗现代化的浪潮中，积水潭模式定会越行越远。

来源丨骨科在线