【医学人文】小切口取栓配合支架修复 血管外科成功抢救腹主动脉损伤患者
天有不测风云。近日，50多岁的老张自驾小客车出行时发生了车祸。由于当时大意，老张没有系安全带，方向盘重击下腹部后，双下肢发凉，感觉、运动逐渐消失。在当地医院进行了初步检查后得知病情复杂救治困难，患者及家属决定转运至北京积水潭医院，来院时距车祸发生已经过去了8小时。
患者病情进展较快，抢救工作刻不容缓。血管外科医生刘笑发现患者左下肢皮肤已经明显苍白，大腿局部花斑形成，双下肢动脉搏动消失。这表明腹部主动脉损伤可能性大，如果不及时处理，下身缺血进一步加重，病人随时面临高位截肢风险，甚至危及生命。
放射科第一时间开通绿色通道，为病人行腹主动脉CTA，明确具体病变部位。与此同时，患者还伴有脑外伤、骨盆损伤、双下肢力量进行性下降、肋骨骨折等全身多处创伤。
血管外科田轩副主任医师了解病人情况后，第一时间赶到医院会同多学科医师共同讨论制定诊疗方案。根据腹主动脉CTA影像，病人腹主动脉末端全程闭塞，累及双髂、股腘动脉。在经急诊科、神经外科、创伤骨科、脊柱外科、胸外科紧急会诊后，一致认为当前腹主动脉损伤闭塞是亟待解决的问题。
而这时，病人受伤时间较长，下肢缺血还在加重，采取哪种手术方式，成为了摆在血管外科医生面前最艰难的选择。病情瞬息万变，仅凭影像，难以定位具体的损伤程度及病变部位，肠管及其他脏器有没有损伤？贸然开刀，术中主动脉破裂病人瞬间丧生，如果合并肠管破裂则面临血液感染风险。选择介入的方式，虽然可以降低手术风险，但是根据病人目前的血管条件，同样面临开通失败，无法顺利取栓的风险。
在这种两难情况下，血管外科主任刘建龙当机立断决定进行小切口取栓配合支架修复的复合手术，同时做好大开刀的主动脉置换手术准备。考虑到病人病情危重，围手术期风险较大，术前综合了麻醉科、手术室、ICU等科室意见。腹主动脉栓塞患者下半身重度缺血，血管复通后会存在大量毒素吸收入血，极易出现代谢性肌肾综合征，需要做好血液透析准备。
开始多学科协作团队作战。手术选择在介入开刀一体化复合手术室进行，在DSA影像指导下，小切口取栓配合大支架修复主动脉的微创手术对于血管外科医生来说早已轻车熟路。在科主任刘建龙带领下，田轩副主任医师、刘笑医师，穿刺置管造影一气呵成，一切都在按部就班地进行。
幸运的是在导管取出大量带分叉的血栓后，造影显示，虽然主动脉下段几近闭塞，但有了纤细的血流，给术者提供了输送修复支架的通道，显然外伤的腹主动脉还没有出现爆炸式破裂，给我们修复破口预留了时间和机会。于是，手术团队迅速置入一枚覆膜支架，对损伤的腹主动脉、双髂动脉进行重塑成型，球囊扩张后，造影显示闭塞的动脉恢复了通畅。至此病人已无术中突发猝死的危险。
然而，手术到此远没有结束。由于长时间缺少血流双下肢大动脉都已长满血栓，仔细将所有血管内的血栓清除才能保住肢体的血流，尽管已经过了黄金取栓期，手术团队还是想尽办法去除了所有血栓。整场手术历时3个多小时，结束时已经早晨七点了。术后病人双下肢皮肤颜色由苍白、花斑转为红润。
随后，病人入重症医学科进行监护、呼吸机生命支持、抗凝、抗感染、营养等治疗，并立即行床旁持续血液净化治疗。经过为期两周治疗后，患者病情逐渐平稳，双下肢活动自如，目前已经出院，正在逐步康复中。
据统计，90%以上的腹主动脉损伤为穿通性外伤引起。最常见的为枪弹伤、刀刺伤等，少部分由钝性外伤引起，如交通事故伤、高处坠落伤等。患者由于大量失血，一般状况差，脉搏细速或不能触及，或呼吸浅促、神志不清、面色苍白、四肢厥冷等。这样的病人，伤情危急，需要第一时间送到医院，挽救生命。
作为北京市创伤烧伤抢救中心，北京积水潭医院对于多发创伤患者的救治水平一直处于国内领先地位。不仅多次承担国家重大突发事件医疗救治任务，而且多年来成功救治了数以百计转诊来的危重患者。血管外科发挥多学科协作优势，在创伤性血管疾病方面形成了一套规范诊疗流程，能够最大限度救治患者，保留肢体，为生命保驾护航。
文图丨血管外科 田晨阳
编辑丨靳晓方 于淼
