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科室动态

叙事医学丨爱笑的“艺术家”

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一个夏日的清晨,我如往常一样来到新龙泽院区上班,这个已经运行了近两年的新院区,依然是崭新中带着平和的秩序,似乎环境好了,人们的心态也会变得宁静。新龙泽院区给我的印象就是一个字——新,院区是新的,诊室是新的,患者是新的,好像患者得的病也很新奇。

这天上午,门诊的患者不算多,呼吸科打来电话,说他们病房有一位患者是因为发热、关节痛、皮疹入院的,诊断还不是很明确,高度怀疑是成人斯蒂尔病,但患者坚决拒绝激素治疗,想吃中药看看,就请了个中医科会诊,希望我帮忙看一眼。我痛快地答应了,毕竟这个病在中医科门诊比较少见,患者能同意使用纯中药治疗的更是少之又少。

刚挂下电话,便听到了敲门声,进来了一个瘦瘦的姑娘,病号服在她身上显得有些过于宽大,她戴着口罩,高鼻深目,只露出一双大大的眼睛,笑起来会变得弯弯的,即使口罩挡住了嘴的弧度,也能让人看一眼就知道她是个爱笑的姑娘。原来这就是刚才电话中提到的患者小南。这一见面,我也知道了她为什么拒绝使用糖皮质激素,因为每一个爱美的女生都不希望自己变成传说中的库欣综合征——“满月脸、水桶腰、水牛背”。如果有得选,当然要把“变胖变丑”这个选项放在最迫不得已的最后。她坐下后焦急地说她等不了了,想尽快开始中药治疗,就直接从病房过来门诊找我了。我的第一反应就是,她这雷厉风行的性格或许有点肝火旺啊!于是,我详细问了她的起病经过,那要从一个月前说起……

小南是从一个月前开始起病的,也没有什么诱因,最开始就是脖子疼,来医院后导诊直接让她挂了普外科的号,做完检查,还真发现了问题。B超显示甲状腺弥漫性病变,但是甲功没有问题,普外科医生说不需要干预,定期复查即可。同时,B超还提示淋巴结炎,结合血沉、C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞的轻度升高,考虑是颈部淋巴结的炎症,开了点消炎药让她回去吃。

一周后,小南的脖子痛确实减轻了一些,但是又突然出现了右大腿外侧风团样皮疹,瘙痒剧烈,还有新发的肘关节疼痛。又过了两三天,她开始发烧了,周身出现了新发的充血性红色皮疹,融合成片,瘙痒明显,肘、膝、腕、踝关节游走性疼痛,关节没有红肿。眼看着自己的病情发展方向有偏离,小南在一个月的时间里,先后在内、外科循环奔走,进行血液和影像学的检查,排除了很多重大疾病,最后除了血沉、CRP、中性粒细胞在不断地升高以外,并未发现其他异常,因此没有明确的诊断。

在各科门诊检查期间,她的皮肤红色风团皮疹面积仍在逐渐扩大,遍布全身,刺痒难耐,有时连续几天都不能入睡,反复发烧,关节游走性疼痛,有时影响走路,口眼鼻异常干涩,精神状态极差。直到3天前,呼吸科医生建议她入院进一步检查治疗,于是她住进了呼吸科。

其实,从小南自己描述的起病经过来看,她的症状确实像一个典型的成人斯蒂尔病,这是个什么病呢?它又叫变应性亚败血症,其临床特征有长期不规则发热,伴有肝脾、淋巴结肿大,贫血,白细胞增多,多发关节炎,肌肉病变等。

不过,即使小南的临床表现像极了成人斯蒂尔病,也不能轻易下诊断,因为这个诊断是一个“排除性”的诊断,一定要排除掉感染、恶性肿瘤、结缔组织病、血管炎等疾病,才可以确诊。于是,小南入院后继续进行检查。与此前一样的是检查基本都没有看出端倪,可以排除掉很多重大疾病,但是,这一次检查中的血清铁蛋白的飙升,让这个病的诊断更明朗。排除其他疾病后,成人斯蒂尔病的诊断基本成立。

那么下一步,就是治疗。除非甾体类抗炎药对症的解热镇痛治疗外,就是糖皮质激素联合免疫抑制剂了。由于小南很抵触激素,而且经过检查并未发现进一步的系统性损害,于是,她的主治医生同意她寻求中医治疗的要求。

了解完病史,我在会诊记录上记下她的症状:颈部疼痛,游走性关节痛,发热,淋巴结肿大,全身皮肤潮红、瘙痒、压之褪色,睡眠受影响,大便正常,舌红胖,苔白滑,脉弦滑。看起来是一派湿热血瘀之象。首先要解决的就是发热和身上瘙痒难耐的红斑,治疗思路就定位在了“凉血消斑、清热利湿”上。我给她开了一周的汤药,选用的是犀角地黄汤合银翘散,再加上一些健脾利湿之品。

一周后当小南来门诊复查时,没有穿着病号服,我才知道她已经出院了。呼吸科的医生告诉她诊断基本明确,无论中西医治疗都可以门诊随诊了。这时候我心里有了底,看来中药应该是见效了。小南开心地撩起衣服给我看她肚子上的皮疹,都不再泛红,而是变成了比较暗的褐色,瘙痒也不是那么明显了。但前胸和四肢还有一些皮疹仍然是潮红的,且这一周又出现了一次发热38.5℃伴肌肉疼痛,大便不太成型,还犯了痔疮。我在上次的方子基础上做了一些调整,针对还没有完全消退的红斑和痔疮,又加用紫草、凌霄花、地榆、槐花等,加大凉血活血的力度,并加用30g生石膏助其退热,以求快速压制住小南身体里沸腾的热血。结果一周后,效果并不那么理想。

第三次来诊,小南愁容满面地说她这一周以来经常发热,夜间尤其明显,关节不疼,但是咽痛、颈部淋巴结仍然痛,周身的皮疹都变成了暗红色的色素沉着,轻微瘙痒。舌头伸出来看还是舌红暗,苔白满。当我把手搭上她寸口的脉搏时我才发现,我可能想错了,她一直是个弦脉,只是之前是弦滑,现在是弦细。而我之前一心想着把皮疹消下去,用了大量了凉药,无异于在正在烧开的水里放了几块冰,火不关,症结的根源没找到,放再多冰也无济于事。于是,我彻底转变了思路。回到了张仲景的那本经典中……我问她发病前真的没有任何诱因吗?她眨了眨眼睛说,真没有。我说你再好好想想,情绪方面的?她突然瞪大眼睛说,好像有!她在起病前确实工作压力大,情绪很低落。这就对了!从一开始我怀疑她肝火旺,到现在的弦脉,到她说的情绪问题,这个病的根源就找到了!就是少阳病!受《伤寒论》第103条和第136条,以及胡希恕《伤寒论讲座》这本书的启发,我决定给她用大柴胡汤加石膏,原方原量,再加赤芍、丹皮以凉血活血,桂枝以调和营卫。

第四次来诊,小南说吃完药额头稍稍有一些汗出,没有再发热,也不怕冷了,关节痛和颈部淋巴结疼痛也消失了,偶尔见到淡红色风团皮疹,可自行消退,原皮疹处都是暗红色的色素沉着,瘙痒不明显,有点乏力困倦。等她伸出舌头我惊奇地发现,之前厚厚的白色舌苔终于消下去了!我给她复查了一些指标,铁蛋白已经从1500降到了272ng/ml,血沉仍稍快,CRP降至了正常,但肝功能仍有轻度升高。这次的方子改用柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤,加用了一些能保肝降酶的中药比如茵陈、郁金等,又开了两周。

至此,小南一共吃了一个多月的中药,再未出现过发热,皮疹也只剩下了淡淡的色素沉着,血液生化指标均已达到正常,她笑嘻嘻地说实在不想吃汤药了……我跟她商量着给她开了点小柴胡颗粒和逍遥颗粒,让她慢慢吃,再巩固几周,如果没有再复发,就可以停药,靠饮食、作息、运动来调节免疫功能了,正所谓“三分治七分养”。

后来,为方便随诊,我留了小南的联系方式,从她停药起已经过去了半年,一直没有复发。在她朋友圈每天分享的日常里,我发现她是一个特别爱笑也非常热爱生活的“艺术家”,和自己的爱人过着美滋滋的小日子,做饭、画画、侍弄花草、打打游戏,生活过得有滋有味,果然,爱笑的女孩运气都不会太差。而我身为一名医生,帮助患者摆脱痛苦,看着他们能健康乐观的生活,我也感受到了从医最大的快乐,正如那幅很出名的对联所写——但愿世间人无病,何惜架上药生尘。

供稿丨中医科 刘洋

编排丨于淼

校对丨于淼 张驰 陈梓凡

审核丨靳晓方


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