积医科普丨锁骨“凸起”隐隐作痛，当心这个小关节在作祟
夏季来临，衣衫渐薄，很多人锁骨位置的“凸起”也显现出来。锁骨的“凸起”本没有疼痛的感觉，但活动时，却痛感明显，影响了正常生活，这是怎么回事？近日，北京积水潭医院胸外科谢昊医生就接诊了这样一位患者。
54岁的王阿姨最近感觉自己的前胸越来越痛，小外孙是她从小抱大的，但现在一抱起来前胸就疼得厉害，甚至晚上睡觉时也会隐隐作痛。细心的女儿看出了妈妈身体的不适，赶快挂了号到医院检查。接诊的医生告诉她，疼痛的位置叫胸锁关节，可能是胸锁关节发炎了，建议到北京积水潭医院就诊。
“医生帮我看看，这个位置疼的很难受，而且感觉比左边要高了。”在积水潭医院的胸锁关节炎专病门诊，王阿姨指着凸起的右侧胸锁关节位置说。“您是不是长期用右手干活？”一旁陪同看病的女儿抢先回答说：“我妈闲不住，以前家里做小生意，她起早贪黑的，经常搬东西，拎货，一干就是一天。”“那就是存在慢性的劳损，您别着急，我先给您做个查体。”
谢昊医生让王阿姨摸摸头，又让她把手反过来摸自己的肩胛骨。这两个动作可难坏了王阿姨，胸锁关节部位传来又紧张又疼痛的感觉，不由得皱起了眉头。
后来，经过胸部CT检查，发现王阿姨的胸锁关节“凸起”就是因为出现了骨赘生物。谢昊医生建议，先间断口服非甾体类消炎药，生活中减少上肢活动，继续保持休息，避免负重，尤其是反复的劳作。
胸锁关节具体是哪个部位？胸锁关节炎分为哪几种类型？该如何治疗呢？
什么是胸锁关节
胸锁关节是滑膜鞍形关节，是连接上肢与中轴骨的唯一关节。它连接锁骨和胸骨柄并通过肋锁韧带得到稳定。肩锁关节是一个平面滑膜关节，连接肩胛骨的肩峰和锁骨。它从喙峰韧带、喙锁韧带、肩锁上韧带和下韧带处得到稳定。
其固有骨稳定性极小。内侧锁骨的关节面比柄的关节面大得多，关节的行为类似于球窝关节，因为它几乎在每个平面上都是可移动的，包括旋转。当肱骨低于90度时，胸锁关节向后旋转50度，抬高、屈曲和伸展35度。肱骨每抬高10度，胸锁关节相应活动4度。
胸锁关节炎的类型
症状性关节炎累及胸锁关节是相对少见的，可能是创伤、感染、胸肋软骨肥厚、绝经后关节炎、近端锁骨冷凝性骨炎或继发于基础关节病的结果。创伤引起的退行性骨关节炎患者通常有前脱位或后脱位、半脱位或关节周围骨折。有症状的患者通常采用保守措施进行非手术治疗。
胸锁关节骨性关节炎
锁骨胸骨部分的骨肥厚通常是双侧的，并始于韧带结构的骨化，包括锁骨内侧、胸骨和第一肋骨。由于胸锁关节的广泛骨化、骨肥厚和凝固，在一定时间内会限制胸锁关节的活动。由于胸锁关节近融合，患者很少出现症状性肩锁关节继发脱位。
发病年龄为30至50岁，男性多于女性。胸肋锁骨肥厚症被简称为SAPHO综合征，包括与这种疾病相关的常见表现：滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥大和骨髓炎。各种中性粒细胞皮损与该综合征相关，包括掌跖脓疱病、暴发性痤疮以及聚合性和化脓性汗腺炎。仅表现为骨骼病变的患者随着时间的推移常出现其他表现。
绝经后关节炎
顾名思义，它最常见于绝经后妇女。这种情况被认为是继发于胸锁关节的正常机械性退变，尽管它还不完全清楚。它通常症状轻微，通常被描述为一种模糊的、疼痛的不适——当关节受到负荷时，情况会恶化，比如在肩膀上翻滚，穿过中线内收，或者在做拇指朝后的动作时，比如伸手去拿文胸的带子。通常，患者就诊时主要担心的是胸锁关节附近缓慢增大的肿块。影像学表现为锁骨内侧端增大和硬化，伴有相应的胸骨硬化和退行性改变引起的关节半脱位。必须通过计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或胸锁关节的常规断层扫描来排除潜在的恶性肿瘤或软组织病变。这些患者中的大多数采用非手术治疗效果良好，包括非甾体抗炎药，偶尔关节内注射皮质类固醇。
绝经后的女性患者，右胸骨出现扩大的肿块与前肿胀。
感染后退行性关节炎
感染后退行性关节炎的情况也不常见，但往往比绝经后患者的症状更严重。已分离出许多微生物作为病因，包括金黄色葡萄球菌、B群链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和许多其他细菌。大多数感染被认为继发于菌血症合并关节二次播散。易诱发疾病包括静脉吸毒、酗酒、慢性衰弱疾病、继发于HIV的免疫缺陷、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、镰状细胞性贫血和慢性透析。显然，如果不需要通过切除锁骨远端来根除最初的感染过程，那么必须考虑惰性感染可能仍然存在。如果症状持续，则需要切除关节成形术，根据根除感染所需的切除量，是否使用移植物稳定。如果需要额外的稳定，通常允许伤口愈合和感染完全根除之前的移植物重建。
男性患者的左侧胸锁关节周围局部红肿、红斑、压痛。
近端锁骨内侧冷凝性骨炎
锁骨内侧冷凝性骨炎是一种良性且罕见的疾病，其病因很可能是退行性的。通常发生在40岁以上的中年女性。与绝经后关节炎所见的锁骨内侧缓慢增大不同，它表现为肿胀、坚硬、不同程度的压痛性肿胀。常规X片显示锁骨内侧近端硬化和轻微增大，但关节间隙通常被显著保留。此外，关节两侧外周可观察到小的锁骨骨赘，胸骨侧有软骨下硬化。实验室检查结果在正常范围内。同样，通常细微的变化在CT扫描上最能显示出来。更重要的是，CT扫描排除了类似于肿块占位病变的存在，或淋巴恶性肿瘤所见的细微骨髓改变。鉴别诊断包括亚急性感染、胸肋锁骨骨质增生、肿瘤、锁骨内侧缺血性坏死、痛风和骨关节炎。对于疼痛不是严重问题但诊断仍不明确的患者，可首先考虑进行穿刺活检，而不是切除活检。
患者的右胸锁关节有压痛，坚实的梭形肿胀，典型的凝血性骨炎。
同一患者右锁骨近端常规正位x线片，显示增大和硬化，关节间隙保留。
胸锁关节炎的治疗
在明确诊断后，轻症的胸锁关节炎一般保守治疗即可。在困扰患者严重后，经医生评估可以行微创关节镜手术治疗。
供稿丨胸外科 谢昊
编排丨于淼
校对丨于淼 张驰 陈梓凡
审核丨靳晓方
