叙事医学丨爱笑的“艺术家”
一个夏日的清晨，我如往常一样来到新龙泽院区上班，这个已经运行了近两年的新院区，依然是崭新中带着平和的秩序，似乎环境好了，人们的心态也会变得宁静。新龙泽院区给我的印象就是一个字——新，院区是新的，诊室是新的，患者是新的，好像患者得的病也很新奇。
这天上午，门诊的患者不算多，呼吸科打来电话，说他们病房有一位患者是因为发热、关节痛、皮疹入院的，诊断还不是很明确，高度怀疑是成人斯蒂尔病，但患者坚决拒绝激素治疗，想吃中药看看，就请了个中医科会诊，希望我帮忙看一眼。我痛快地答应了，毕竟这个病在中医科门诊比较少见，患者能同意使用纯中药治疗的更是少之又少。
刚挂下电话，便听到了敲门声，进来了一个瘦瘦的姑娘，病号服在她身上显得有些过于宽大，她戴着口罩，高鼻深目，只露出一双大大的眼睛，笑起来会变得弯弯的，即使口罩挡住了嘴的弧度，也能让人看一眼就知道她是个爱笑的姑娘。原来这就是刚才电话中提到的患者小南。这一见面，我也知道了她为什么拒绝使用糖皮质激素，因为每一个爱美的女生都不希望自己变成传说中的库欣综合征——“满月脸、水桶腰、水牛背”。如果有得选，当然要把“变胖变丑”这个选项放在最迫不得已的最后。她坐下后焦急地说她等不了了，想尽快开始中药治疗，就直接从病房过来门诊找我了。我的第一反应就是，她这雷厉风行的性格或许有点肝火旺啊！于是，我详细问了她的起病经过，那要从一个月前说起……
小南是从一个月前开始起病的，也没有什么诱因，最开始就是脖子疼，来医院后导诊直接让她挂了普外科的号，做完检查，还真发现了问题。B超显示甲状腺弥漫性病变，但是甲功没有问题，普外科医生说不需要干预，定期复查即可。同时，B超还提示淋巴结炎，结合血沉、C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞的轻度升高，考虑是颈部淋巴结的炎症，开了点消炎药让她回去吃。
一周后，小南的脖子痛确实减轻了一些，但是又突然出现了右大腿外侧风团样皮疹，瘙痒剧烈，还有新发的肘关节疼痛。又过了两三天，她开始发烧了，周身出现了新发的充血性红色皮疹，融合成片，瘙痒明显，肘、膝、腕、踝关节游走性疼痛，关节没有红肿。眼看着自己的病情发展方向有偏离，小南在一个月的时间里，先后在内、外科循环奔走，进行血液和影像学的检查，排除了很多重大疾病，最后除了血沉、CRP、中性粒细胞在不断地升高以外，并未发现其他异常，因此没有明确的诊断。
在各科门诊检查期间，她的皮肤红色风团皮疹面积仍在逐渐扩大，遍布全身，刺痒难耐，有时连续几天都不能入睡，反复发烧，关节游走性疼痛，有时影响走路，口眼鼻异常干涩，精神状态极差。直到3天前，呼吸科医生建议她入院进一步检查治疗，于是她住进了呼吸科。
其实，从小南自己描述的起病经过来看，她的症状确实像一个典型的成人斯蒂尔病，这是个什么病呢？它又叫变应性亚败血症，其临床特征有长期不规则发热，伴有肝脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，多发关节炎，肌肉病变等。
不过，即使小南的临床表现像极了成人斯蒂尔病，也不能轻易下诊断，因为这个诊断是一个“排除性”的诊断，一定要排除掉感染、恶性肿瘤、结缔组织病、血管炎等疾病，才可以确诊。于是，小南入院后继续进行检查。与此前一样的是检查基本都没有看出端倪，可以排除掉很多重大疾病，但是，这一次检查中的血清铁蛋白的飙升，让这个病的诊断更明朗。排除其他疾病后，成人斯蒂尔病的诊断基本成立。
那么下一步，就是治疗。除非甾体类抗炎药对症的解热镇痛治疗外，就是糖皮质激素联合免疫抑制剂了。由于小南很抵触激素，而且经过检查并未发现进一步的系统性损害，于是，她的主治医生同意她寻求中医治疗的要求。
了解完病史，我在会诊记录上记下她的症状：颈部疼痛，游走性关节痛，发热，淋巴结肿大，全身皮肤潮红、瘙痒、压之褪色，睡眠受影响，大便正常，舌红胖，苔白滑，脉弦滑。看起来是一派湿热血瘀之象。首先要解决的就是发热和身上瘙痒难耐的红斑，治疗思路就定位在了“凉血消斑、清热利湿”上。我给她开了一周的汤药，选用的是犀角地黄汤合银翘散，再加上一些健脾利湿之品。
一周后当小南来门诊复查时，没有穿着病号服，我才知道她已经出院了。呼吸科的医生告诉她诊断基本明确，无论中西医治疗都可以门诊随诊了。这时候我心里有了底，看来中药应该是见效了。小南开心地撩起衣服给我看她肚子上的皮疹，都不再泛红，而是变成了比较暗的褐色，瘙痒也不是那么明显了。但前胸和四肢还有一些皮疹仍然是潮红的，且这一周又出现了一次发热38.5℃伴肌肉疼痛，大便不太成型，还犯了痔疮。我在上次的方子基础上做了一些调整，针对还没有完全消退的红斑和痔疮，又加用紫草、凌霄花、地榆、槐花等，加大凉血活血的力度，并加用30g生石膏助其退热，以求快速压制住小南身体里沸腾的热血。结果一周后，效果并不那么理想。
第三次来诊，小南愁容满面地说她这一周以来经常发热，夜间尤其明显，关节不疼，但是咽痛、颈部淋巴结仍然痛，周身的皮疹都变成了暗红色的色素沉着，轻微瘙痒。舌头伸出来看还是舌红暗，苔白满。当我把手搭上她寸口的脉搏时我才发现，我可能想错了，她一直是个弦脉，只是之前是弦滑，现在是弦细。而我之前一心想着把皮疹消下去，用了大量了凉药，无异于在正在烧开的水里放了几块冰，火不关，症结的根源没找到，放再多冰也无济于事。于是，我彻底转变了思路。回到了张仲景的那本经典中……我问她发病前真的没有任何诱因吗？她眨了眨眼睛说，真没有。我说你再好好想想，情绪方面的？她突然瞪大眼睛说，好像有！她在起病前确实工作压力大，情绪很低落。这就对了！从一开始我怀疑她肝火旺，到现在的弦脉，到她说的情绪问题，这个病的根源就找到了！就是少阳病！受《伤寒论》第103条和第136条，以及胡希恕《伤寒论讲座》这本书的启发，我决定给她用大柴胡汤加石膏，原方原量，再加赤芍、丹皮以凉血活血，桂枝以调和营卫。
第四次来诊，小南说吃完药额头稍稍有一些汗出，没有再发热，也不怕冷了，关节痛和颈部淋巴结疼痛也消失了，偶尔见到淡红色风团皮疹，可自行消退，原皮疹处都是暗红色的色素沉着，瘙痒不明显，有点乏力困倦。等她伸出舌头我惊奇地发现，之前厚厚的白色舌苔终于消下去了！我给她复查了一些指标，铁蛋白已经从1500降到了272ng/ml，血沉仍稍快，CRP降至了正常，但肝功能仍有轻度升高。这次的方子改用柴胡桂枝干姜汤合栀子豉汤，加用了一些能保肝降酶的中药比如茵陈、郁金等，又开了两周。
至此，小南一共吃了一个多月的中药，再未出现过发热，皮疹也只剩下了淡淡的色素沉着，血液生化指标均已达到正常，她笑嘻嘻地说实在不想吃汤药了……我跟她商量着给她开了点小柴胡颗粒和逍遥颗粒，让她慢慢吃，再巩固几周，如果没有再复发，就可以停药，靠饮食、作息、运动来调节免疫功能了，正所谓“三分治七分养”。
后来，为方便随诊，我留了小南的联系方式，从她停药起已经过去了半年，一直没有复发。在她朋友圈每天分享的日常里，我发现她是一个特别爱笑也非常热爱生活的“艺术家”，和自己的爱人过着美滋滋的小日子，做饭、画画、侍弄花草、打打游戏，生活过得有滋有味，果然，爱笑的女孩运气都不会太差。而我身为一名医生，帮助患者摆脱痛苦，看着他们能健康乐观的生活，我也感受到了从医最大的快乐，正如那幅很出名的对联所写——但愿世间人无病，何惜架上药生尘。
供稿丨中医科 刘洋
编排丨于淼
校对丨于淼 张驰 陈梓凡
审核丨靳晓方
