世界麻醉日，揭秘北京积水潭医院老年髋部骨折治疗的麻醉智慧
俗话说“伤筋动骨一百天”，对老年人来说，髋部的骨折更是一场严峻考验。随着人口老龄化进程加快，我国老年髋部骨折患者的数量与年龄均逐年攀升 [1]，这种被称为 “人生最后一次骨折” 的损伤，正持续威胁着老年群体的生命健康。在世界麻醉日来临之际，我们聚焦这一特殊病种，通过真实病例与专业解读，探寻麻醉医生在治疗中扮演的关键角色。
袁奶奶的惊险72小时 麻醉护航下的生命逆转
寒冬腊月里第一场雪后，北京朝阳区的袁奶奶在小区不慎滑倒，胯部剧痛难忍。常年照料她的保姆第一时间联系家属并拨打120，将其紧急送往北京积水潭医院。急诊医生迅速确诊为股骨颈骨折，需手术治疗。然而，袁奶奶身患多年高血压、糖尿病，心脏曾植入3枚支架，日常需服用包括抗凝血药物波立维在内的7种药物，复杂的基础病让家属对手术麻醉充满顾虑，一度拒绝手术。
24小时过去，袁奶奶的疼痛持续加剧，无法翻身进食，血液检查显示心肌酶升高，血气分析提示动脉血氧含量显著降低，全身器官面临缺氧受损的风险。危急时刻，袁奶奶听从医生的建议，马上手术。五年前，她的老伴因髋部骨折选择保守治疗，卧床不到一个月便离世的经历，让她坚定了手术的决心。
骨科团队为其制定“人工股骨头置换”方案，麻醉医生精准选择椎管内麻醉（俗称“半身麻醉”），仅在腰椎进行穿刺给药，确保袁奶奶意识清醒且下半身无痛感。整个手术历时40分钟顺利完成。术后第一天，袁奶奶疼痛明显缓解，可正常进食并尝试床边康复训练。受伤后的72小时，她顺利出院转至社区康复医院。6周后，袁奶奶拄着拐杖自己走进了骨科复查门诊的诊室，身体状况恢复良好。
与时间赛跑 ERAS理念下的麻醉攻坚
髋部骨折是老年人最常见的骨折类型之一，主要包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折[2]。数据显示，我国每年约有100万老年人发生髋部骨折[3]，其中70岁以上患者占比达75%。这类患者常合并多种基础疾病，住院期间死亡率为2.3%-13.9%，术后半年死亡率升至12%-23%，存活者中超半数会遗留功能障碍，丧失独立生活能力[4]。
国际医学界公认，除非存在绝对手术禁忌，老年髋部骨折应尽早手术，这与加速康复外科学（ERAS）理念高度契合。“时间就是生命，时间就是功能”已成为治疗金标准。国内外指南均建议[5]，患者应在入院后24-48小时内接受手术，可显著降低并发症与死亡率。但在临床实践中，围术期潜伏的巨大风险，不仅威胁着患者的生命安全，也让麻醉医生常常处于艰难的选择中。
常见的老年髋部骨折有股骨颈骨折（左图）和股骨粗隆间骨折（右图）
风险与获益的权衡 麻醉医生的艰难抉择
“老人年纪大，能经受住手术和麻醉吗？”这是家属最常问的问题，也是麻醉医生必须直面的权衡难题。手术麻醉可能伴随心脑血管并发症、感染、血栓、术后疼痛等风险，但保守治疗的代价更为沉重。长期卧床易引发坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症，多数老年患者无法耐受长期卧床，可能导致身体状况恶化，甚至丧失手术机会。
临床实践证明，绝大多数老年髋部骨折患者能从手术中显著获益，通过手术恢复骨骼解剖结构，可促进早期活动，减少卧床并发症，提升生活质量。经过大量病例验证，除以下7种需先稳定病情的情况外，老年髋部骨折麻醉无绝对禁忌：血色素低于80g/L的严重贫血；钠低于120mmol/L或高于150mmol/L、钾低于2.8mmol/L或高于6mmol/L的电解质紊乱；严重糖尿病伴酮症酸中毒；未经控制的急性左心衰；心室率大于120次/分的可逆转快速心律失常；胸腔感染伴脓毒血症；可纠正的凝血功能障碍。如遇以上情况，医生通常会建议先稳定病情，经过系统性治疗后再择期安排手术。
未雨绸缪 多学科协作的麻醉评估机制
老年髋部骨折患者的复杂性，决定了麻醉不能孤立进行。北京积水潭医院建立了骨科、内科、麻醉科多学科联合评估机制，为患者制定个体化方案。评估重点包括三方面，一是快速优化全身状况，纠正脱水、电解质紊乱与贫血，稳定心、肺、肾等关键脏器功能，筛查认知障碍与谵妄风险；二是结合影像学结果确定骨折类型与移位程度，选择合适手术方式，同时从入院即启动深静脉血栓预防；三是评估患者伤前活动能力与家庭支持情况，预测康复潜力，制定全程治疗计划。
量体裁衣 精准化麻醉的实施
针对老年髋部骨折患者的病情特点，麻醉方式需“量体裁衣”。目前常用的麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞）和周围神经阻滞。其中，椎管内麻醉因对心肺功能影响小、术后认知功能障碍发生率低，在无禁忌症的情况下成为首选[6]。该方式可保持患者意识清醒，仅阻滞下半身感觉，能有效减少麻醉对老年患者的生理干扰。
若需采用全身麻醉，优先选择喉罩通气，避免大剂量肌松药，同时实施肺保护性通气策略，降低循环波动与认知功能影响风险。周围神经阻滞则常作为辅助手段，在超声引导下精准阻滞髋部支配神经，既能维持围术期血流动力学稳定，又能提供良好的术后镇痛效果。无论采用何种方式，麻醉医生都会通过全程监护设备实时监测心电图、血压等生命体征，确保手术安全。
密切监护让麻醉医生掌控全局
术后镇痛与脑保护 麻醉关怀的延伸
髋部骨折术后约75%的患者会出现明显疼痛，镇痛不佳可能诱发心脑血管意外、肺部感染等并发症，阻碍康复进程。对此，医院采用多模式镇痛方案，将髂筋膜间隙阻滞、闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞作为首选，减少阿片类药物用量；谨慎使用硬膜外镇痛与患者自控镇痛，规避呼吸抑制风险；优先选择对乙酰氨基酚等安全性较高的辅助镇痛药物[6]，为早期康复创造条件。
麻醉医生在为患者进行神经阻滞镇痛
谵妄是老年髋部骨折围术期的常见并发症之一，表现为注意力、定向力与认知功能的急性紊乱。麻醉团队通过践行ERAS理念、尽早手术控制诱发因素，同时倡导老年人通过日常补充优质蛋白、坚持适度运动（如散步、广场舞等）、开展脑力活动（如下棋、阅读）等方式提升认知储备，增强大脑对麻醉手术的耐受能力。研究表明，防治骨质疏松的措施也能有效助力认知功能保护。
老年髋部骨折的治疗是一项系统工程。在北京积水潭医院创伤骨科的牵头下，老年医学科、麻醉科、急诊科、重症医学科、输血科、康复医学科等多学科组建的诊疗团队（MDT）已形成成熟的协作模式，为患者提供从急诊救治、手术麻醉到术后康复的全流程保障。
在世界麻醉日这个特殊的节点，我们也呼吁家属主动了解麻醉知识，与医护人员高效沟通，共同为老年髋部骨折患者筑起生命防线，让“人生最后一次骨折”的魔咒彻底失效。
参考文献
[1]宋纯理.中国老年髋部及椎体骨折大数据分析报告[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2024,17(04):303-307.
[2]Michael D Rudy, Paul J Grant; The Patient with Hip Fracture[J]. The Medical clinics of North America, 2024, Nov,108(6):1155-1169.
[3]周锋,舒爱华,姜丽.合并心血管疾病老年患者髋部骨折手术围术期麻醉管理[J].临床麻醉学杂志,2021,37(12):1325-1329.
[4]中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组．中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见［J］．中华医学杂志，2017，97(12):897-905．
[5]Mary I O'Connor, Julie A Switzer. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Hip Fractures in Older Adults[J]. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2022, Oct 15,30(20):e1291-e1296
[6]陈惠裕.老年髋部骨折手术围术期麻醉处理[J].实用老年医学，2018，32(06)：514-517.
供稿丨麻醉手术中心 张泉 袁嫕
编发丨宣传中心
